skip to Main Content

Procedure

Hoe u een geschil kunt indienen,  kunt u lezen op de pagina Procedure

Digitaal of schriftelijk

U kunt een geschil schriftelijk of digitaal indienen. Klik hieronder op de knop om op de gewenste manier een geschil in te dienen.

Geschil digitaal indienen

Het is mogelijk om het geschil in te dienen via dit online formulier.

  • 1. Persoonlijke gegevens van degene die het geschil indient:

  • 2. Persoonlijke gegevens van de cliënt (wanneer degene die het geschil indient niet de cliënt is):

  • De ambtelijk secretaris van de Geschillencommissie KPZ correspondeert gedurende de procedure bij voorkeur per e-mail via het opgegeven e-mailadres van degene die het geschil indient. Wanneer u de correspondentie per post wenst te ontvangen, dient u dit hier aan te geven.
  • 3. De zorgaanbieder met wie het geschil bestaat:

  • 4. De persoon/personen bij de zorgaanbieder op wie het geschil betrekking heeft:

  • Overige vragen over uw kacht

  • Griffiegeld
    Voor het in behandeling nemen van het geschil dient een bedrag van € 125,- te worden betaald. Wanneer u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld door de Geschillencommissie zal de zorgaanbieder dit bedrag aan u betalen. Wanneer u niet in het gelijk wordt gesteld, wordt het bedrag niet terugbetaald. U kunt het bedrag van € 125,- overmaken op rekening NL08INGB0004920880 t.n.v. Geschillencommissie KPZ onder vermelding van ‘griffiegeld’.
  • Machtiging
    Wanneer het geschil wordt ingediend door een (wettelijk) vertegenwoordiger van cliënt dient een schriftelijke machtiging te worden ingediend. Een voorbeeld van een machtiging vindt u op de website.
  • Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Geschil schriftelijke indienen

U kunt het ingevulde formulier per e-mail verzenden aan secretariaat@geschillencommissiekpz.nl.

Wanneer u het formulier liever per post indient, kunt u dit sturen naar:

Postadres:
Geschillencommissie KPZ
Westerstraat 117
1601 AD Enkhuizen

De formulieren:

Back To Top